国产猪ALG在重型再生障碍性贫血-Ⅰ型移植中应用的疗效观察

2018-6-5 11:40| 发布者: admin| 查看: 22339| 评论: 0|来自: 锦绣江苏网

摘要:   国产猪ALG在重型再生障碍性贫血-Ⅰ型移植中应用的疗效观察   张璞,冯凯,付杰,薛燕,张慈现,向立丽,马家乐,李晓林   徐州医科大学附属徐州医院,徐州市中心医院血液科,江苏徐州 221009   摘要:目的 ...

  国产猪ALG在重型再生障碍性贫血-Ⅰ型移植中应用的疗效观察

  张璞,冯凯,付杰,薛燕,张慈现,向立丽,马家乐,李晓林

  徐州医科大学附属徐州医院,徐州市中心医院血液科,江苏徐州 221009

  摘要:目的 本研究探讨国产猪抗人淋巴细胞球蛋白(P-ALG)应用于重型再生障碍性贫血-Ⅰ型(SAA-Ⅰ型)异基因移植中的疗效观察。方法 选取我科住院的4例典型异基因移植的SAA-Ⅰ型患者进行临床分析。预处理方案采用P-ALG+环磷酰胺(CTX)+氟达拉滨(Flu)±放射治疗(TBI)。移植后移植物抗宿主病(GVHD)的预防给予短程甲氨蝶呤+环孢素A(CsA)±吗替麦考酚酯(MMF)。观察P-ALG相关并发症,移植后造血干细胞重建时间,监测供体细胞嵌合率,GVHD发生率及严重程度,患者生存状况。结果 P-ALG药物过敏反应1例,无血清病反应。4例患者移植后中性粒细胞计数>0.5×109/L的中位时间为14d,血小板计数>20×109/L的中位时间为12d,均获得造血重建。移植后1个月检测供体细胞DNA嵌合率显示为96%~100%。4例患者中2例出现aGVHD , 其中1例发生Ⅰ~Ⅱ度aGVHD 例,1例出现Ⅲ度皮肤aGVHD,2例未出现aGVHD,脱离输红细胞悬液中位时间为15天,患者均生存良好,最长1例已随访38个月,未出现影响生活质量的移植后并发症。结论P-ALG应用于SAA-Ⅰ型异基因移植中疗效肯定,费用明显降低,值得推广。

  关键词 猪抗人淋巴细胞球蛋白 重型再生障碍性贫血-Ⅰ型 异基因造血干细胞移植

  Clinical efficacy of domestic porcine antihuman lymphocyte immunoglobulin in severe aplastic anemia-I transplantation

  ZHANG Pu, FENG Kai, FU Jie, XUE Yan, ZHANG Ci-Xian, XIANG Li-Li, MA Ja-Le , LI Xiao-Lin

  Department of Hematology, The Affiliated XuZhou Hospital of Xuzhou medical university, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou, Jiangsu 221009, China

  Abstract: Objective This study was to investigate the efficacy of domestic pig anti-human lymphocyte immune globulin (P-ALG) in the treatment of severe aplastic anemia- I (SAA-I) of allogeneic transplantation. Method The clinical data of 4 SAA-I patients received allo-HSCT were retrospectively analyzed. The conditioning regimen included pig anti-human lymphocyte immune globulin (p-ALG) , cyclophosphamide, fludarabine, and/or total body irradiation (TBI). The recipients received short-term MTX, CsA and/or MMF for graft versus host disease (GVHD) prophylaxis. Subsequent to successful allo-HSCT, the hematopoietic reconstitution was observed, coupled with periodical surveillance of the chimerism rate and the incidence and severity of GVHD as well as the survival situation. Result Allergic reactions occurred in 1 patient when using P-ALG drugs, and there was no serum reaction.Hematopoietic reconstitution was achieved in all the 4 patients, with the median time of 14d for ANC > 0.5×109/L, and the median time of 12d for platelet count >20×109/L. One month after transplantation, the DNA chimeric rate of donor cells was 96% ~ 100%. Complications were aGVHD in 2 cases, including 1 cases of grade I ~ II , 1 case of grade III of skin and aGVHD did not appear in 2 cases. The median time for detachment from transfused red cell suspension was 15 days. The patients all survived well, and the longest one was followed up for 38 months, without posttransplant complications affecting the quality of life. Conclusion The application of P-ALG in SAA-I patients of allogeneic transplantation was affirmative, the cost was obviously reduced, and it was worthy of clinical popularization.

  Key words: pig anti-human lymphocyte immune globulin; severe aplastic anemia- I; allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

  AA是一种骨髓造血衰竭(BMF)综合征,SAA 是AA中一种严重的类型,分为SAA-Ⅰ型和SAA-Ⅱ型。SAA-Ⅰ临床表现为严重的感染,贫血和出血,起病急,病情进展快,死亡率高,以儿童及年轻患者为主要发病人群。对于SAA一旦明确诊断,均应尽快治疗,ATG/ALG联合CsA的免疫抑制治疗(IST)及异基因造血干细胞移植(HSCT)均为治疗的一线方法,IST治疗使40%~60%的SAA患者生存率有了明显提高,HSCT则有可能根治该病。ATG/ALG在IST和HSCT治疗过程中作为最重要的药物之一起到了不可或缺的作用,目前国内有兔源ATG(R-ATG)和国产猪源ALG(P-ALG)两种。在P-ALG上市后,有学者比较P-ALG和R-ATG治疗非移植的SAA-Ⅰ型患者,数据表明P-ALG无论在治疗效果还是长期生存率上优于或相当于R-ATG,不良反应较少,治疗花费显著降低,疗效肯定。因此,P-ALG在国内非移植的SAA-Ⅰ型患者中应用越来越广泛。HSCT治疗SAA-Ⅰ型预处理方案中R-ATG仍是大部分移植中心首选的药物,使用P-ALG的报道较为罕见,为探讨P-ALG组成的预处理方案治疗效果,本文将P-ALG应用于SAA-Ⅰ型移植的4例典型临床病例疗效报道如下:

  一、资料与方法:

  1.1疾病诊断与治疗方案

  所有患者均接受血常规、骨髓细胞形态学、骨髓活检病理、染色体核型分析等检查,符合再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)SAA诊断标准[1]。供受者进行A、B、C、DR、DQ位点高、低分辨分子生物学配型。预处理方案采用国产P-ALG(武汉生物制品研究所)+CTX+Flu方案:P-ALG 25~30 mg. kg-1.d-1×5d(-5d~-1d)+Cy 50mg.kg-1.d-1×4d(-5d~-2d)+Flu 25~30 mg. kg-1.d-1×4d(-8d~-5d)。ALG使用时给予甲强龙1~2 mg同时输注。病例2患者加用总量2Gy的全身放疗方案(TBI)。供者干细胞动员、采集、移植方式及移植后并发症的预防均采用本科室传统方案[2]。

  1.2治疗效果评价及植活证据检测[2]:

  移植后每天或隔天检测血常规,中性粒细胞计数(ANC)>0.5×109/L,连续3d,血小板计数(Plt)≥20×109/L,连续7d不输注血小板,作为造血功能重建的指标。移植后1、3、6、12个月通过短串重复序列聚合酶链反应(STR-PCR)判断植入情况。STR-PCR检测细胞>95%~100.0%供者来源时表示完全供者嵌合体,患者体内造血完全是供者来源;供者细胞>2.5%~95.0%表示混合嵌合体,患者体内造血既有供者来源又有患者来源;供者细胞0~2.5%表示完全患者造血来源细胞,供者细胞被排斥或移植失败。血型不合者造血重建后每周进行血型分析至转为供者血型代表植入成功。

  1.3 病例资料

  病例1:患者男,21岁,已婚,因“牙龈出血半月,眼底出血伴颈前散在瘀斑3天 ”于2015-04-25入院。患者半月前刷牙后出现牙龈出血,于当地医院止血抗炎治疗后,出血渐止,3天前无明显诱因出现视物模糊,颈前散在出现瘀斑,轻度胸痛,感乏力,偶有憋闷,无发热,无腹痛腹泻,至我院门诊查血常规示三系减少,门诊以“三系减少”收住院。阳性体征:重度贫血貌。入院后完善相关检查诊断为重型再生障碍性贫血(SAA-Ⅰ型),眼底镜:眼底多发出血。2015-05-16开始预处理,行父供子5/10相合单倍体造血干细胞移植。2015-05-25开始回输造血干细胞及供者骨髓血,单个核细胞计数(MNC)共计9.9×109/L,CD34+细胞2.1×106/Kg。预处理期间患者仅出现轻度胃肠道反应。未见P-ALG相关并发症,移植后+15d粒系植入,+18d血小板植入,+25d出现Ⅲ度皮肤aGVHD,将环孢素改为他克莫司并予甲泼尼龙应用。患者皮疹渐消退。并逐渐减少甲泼尼龙用量。+46天出现巨细胞病毒及EB病毒升高,给予抗病毒等对症治疗后好转,多次复查STR嵌合率为完全供者嵌合体。移植后87天脱离输注红细胞悬液。

  病例2:患者男,15岁,因“反复乏力6月,加重伴皮肤紫点20余天”于2015-07-12入院。患者于6月前无明显原因出现头晕、乏力,心悸、气急,活动后明显加重。开始未特殊重视和治疗。20余天前至当地医院,查血常规示三系减少,外院诊断为“再生障碍性贫血”给予环孢素软胶囊、门冬氨酸鸟氨酸颗粒等药物治疗,效果欠佳,至我院经过相关检查,诊断为重型再生障碍性贫血(SAA-Ⅰ型,伴PNH克隆)明确。阳性体征:中度贫血貌,四肢皮肤散在出血点。2015-8-14开始回输造血干细胞及供者骨髓血,行母供子6/10相合单倍体造血干细胞移植,其中MNC共计11.01×108/Kg,CD34+细胞数2.87×106/Kg。使用P-ALG第一天时出现发热,畏寒反应,减慢输液速度好转。预处理期间出现消化道反应,皮疹,考虑为药物副反应所致,给予抗过敏及对症处理后好转。移植后+17d粒细胞植入,+11d血小板植入。+12d出现发热,给予美罗培南等抗感染后,体温逐渐恢复正常。移植1个月后STR-PCR检测为为完全供者嵌合体,未出现GVHD表现。移植后9天脱离输注红细胞悬液。

  病例3:患者男,24岁,因“确诊再生障碍性贫血4个月余。”于2017-09-11入院。患者4个月前无明显诱因出现咽痛乏力,伴出血、发热、寒战,当地医院就诊测体温39°C,查血常规WBC2.10×109/L,NE0.3×109/L,HB143g/L,PLt2.40×109/L。外院诊断为再障后给予丙球、激素,环孢素、十一酸睾酮、复方皂矾丸、G-CSF、IL-11等治疗。17-9-10复查血常规:WBC0.87×109/L,HB81g/L,PLt38×109/L,就诊于我院,诊断为重型再生障碍性贫血(SAA-Ⅰ型)。阳性体征:中度贫血貌。患者与同胞哥哥HLA配型全相合。2017-10-16开始回输供者外周血造血干细胞+骨髓血,MNC共计6.33×108/Kg,CD34+细胞4.97×106/Kg。+11d粒细胞植入,+10d血小板植入,预处理期间患者出现轻度消化道反应,对症处理后好转。使用P-ALG过程中未出现相关并发症。未出现GVHD表现。移植后17天脱离输注红细胞悬液,移植多次STR-PCR检测为完全供者嵌合体。

  病例4:患者男,18岁,因“发现全血细胞减少6月余。”于2017-12-23入院。患者6月余前体检时查血常规三系减少,未特殊重视,后皮肤出现散在出血点,偶伴口腔牙龈出血,病情加重。入院查体:重度贫血貌。多部位骨髓穿刺:骨髓细胞形态学:增生重度减低G=12% E=5% G/E=2.4/1 。粒系比例减低,以成熟阶段为主,形态未见明显异常。红系比例减低,成熟红细胞未见明显异常。淋巴细胞比例相对增高,为成熟淋巴细胞。全片未见巨核细胞,血小板罕见。偶见骨髓小粒,以非造血细胞为主。可见少量浆细胞、组织嗜碱、成骨细胞等非造血细胞。骨髓活检:HE及PAS染色示送检骨髓增生极度低下(<10%),脂肪细胞增生,少量粒红系细胞散在或簇状分布,均以中幼及以下阶段细胞为主,未见巨核细胞;网状纤维染色(MF-0级)。继续完善相关检查后诊断为重型再障碍性贫血(SAA-Ⅰ型),给予环孢素等药物治疗,效果欠佳,患者间断输血。查无移植禁忌,2018-01-10行姐供弟HLA配型8/10相合外干+骨髓造血干细胞移植。MNC共计12.9×108/Kg,CD34+细胞5.69×106/Kg。预处理期间出现轻度胃肠道反应,对症处理后好转,未出现P-ALG相关并发症。+13d 粒细胞植入,+13d血小板植入,+27d 出现Ⅰ度aGVHD,经甲强龙等药物应用好转。+24d STR嵌合率为完全供者嵌合体。移植后13天脱离输注红细胞悬液。

  1.4.随访:

  通过电话或者微信对患者进行长期随访。

  二.结果:

  4例患者预处理期间使用P-ALG安全性均较好,并发症较小,出现的轻度胃肠道反应可能与连用其他预处理药物有关。病例2在使用P-ALG第一天时患者出现短暂发热,畏寒反应,减慢输液速度,加强抗过敏治疗后好转。其余3例未发生过敏反应。4例患者在移植期间均未发生严重感染,无重要脏器功能严重异常,未发生血清病反应。4例患者全部获得造血重建,干细胞植入顺利,粒系植入时间分别为: +15d、+17d、+11d、+13d,血小板植入时间分别为: +18d、+11d、+10d、+13d,STR-PCR检测均为完全供者嵌合体。4例患者中1例出现Ⅰ度皮肤aGVHD,1例出现Ⅲ度皮肤aGVHD,经积极治疗,均较快好转,2例未出现aGVHD,脱离输红细胞悬液中位时间为15天,随访至今,患者生活状况良好。

  三.讨论:

  SAA的发病高峰在年龄<30岁较为多见,对年龄≤35岁,无活动性感染和出血,治疗方法首选HLA相合同胞供者造血干细胞移植。对于年龄较大HLA配型不相合的患者,ATG/ALG联合CsA的IST为主要治疗手段,疗效评估需要6个月左右,相对起效时间较慢。SAA病情非常凶险,骨髓呈重度造血衰竭,血常规表现为严重粒细胞缺乏及血小板减少,如采取的治疗方法不能快速起效,患者可能在明确诊断后较短时间内死于感染或出血等并发症[2-3]。我国独生子女较多,非血缘供者寻找困难,随着对疾病逐渐深入的研究及移植体系的不断完善,亲缘间单倍体移植在SAA的治疗中越来越多的被选择,成为挽救患者生命的一种重要方法。ATG/ALG 为异种球蛋白,有报道[4]患者使用时过敏或血清病反应的发生率可达50%左右,两种药物比较,血清病反应无明显差异,R-ATG较P-ALG更易引起过敏反应。上述四例患者使用P-ALG前均常规给予甲强龙1~2mg/kg进行预防药物副反应,其中有1例发热,畏寒反应,减慢输液速度,增加激素用量,延长给药时间后症状控制,4例患者未出现血清病反应,移植期间未出现不可控制的严重感染。移植前患者评估较为重要,本文报道的4例典型患者移植前均没有明显的感染,出血等临床表现,各脏器功能较好,相对良好的身体状态决定了可以选择单倍体造血干细胞移植作为治疗手段,并且预后较好。4例患者中3例为单倍体移植,分别为父供子、母供子、姐供弟,1例为兄供弟全相合移植,平均年龄为19.5岁,均较为年轻。年轻患者更容易使干细胞植入,移植后GVHD等并发症的发生率更低,单倍体移植的HLA相合程度并不影响移植后干细胞植入,经过及时有效的监测及预防,可减轻GVHD的发生率及严重程度。P-ALG预处理后干细胞+骨髓血的移植方式,骨髓血中的干细胞较少,对比传统采髓方法(采集骨髓量及所含MNC均较多),患者造血均成功恢复,表明SAA发病早期免疫及种子机制更加重要,土壤机制所占比例较低,患者的造血微环境尚未被严重损伤,因为我们采用了更少的骨髓干细胞,并没有影响患者造血的恢复。

  目前最主要的SAA发病机制是由于各种原因引起患者体内T淋巴细胞异常活化,导致造血负调控因子大量释放,靶向攻击造血干细胞,破坏骨髓正常造血功能,表现为骨髓造血功能衰竭,外周血三系减少,患者不可避免的发生感染、贫血、和出血[5]。针对发病机制,抑制功能异常的T淋巴细胞,恢复正常的骨髓造血功能成为治疗SAA的有效方案。ATG/ALG是一种对异常活化的T淋巴细胞有清除作用,能抑制其功能亢进,调节患者免疫功能的多克隆抗淋巴细胞血清,主要有兔抗、马抗、猪抗三种。Scheinberg等[6]的随机对照研究显示马与兔ATG 6个月血液学反应率分别为68%比37%。有作者[7]在比较不同种属来源ATG/ALG时发现,利用国产P-ALG联合CsA的IST治疗SAA的有效率相当于或者高于国内外利用兔或马ATG的有效率。P-ALG价格便宜,易于获得,Chen[8]的研究显示P-ALG免疫治疗SAA的总应答率达74.5%,所需费用约为R-ATG的1/3,为效价比较高的IST治疗主要药物之一,使得P-ALG越来越多的应用于临床,给因无法承担高额治疗费用的患者多了一次选择良机。有学者[9]认为R-ATG因比P-ALG更强的免疫抑制作用,患者移植后GVHD发病率更低。但也有研究表明[10]更持久的免疫抑制带来更高感染发生率,骨髓造血恢复时间延长,提示适当的免疫控制,更完善的预处理体系能更精准的治疗SAA。检索文献,P-ALG应用于移植治疗SAA的报道较为罕见,我们把国产P-ALG应用于异基因造血干细胞移植中,利用P-ALG治疗SAA的优势,优化移植体系。本文选择4例典型年轻早期移植的SAA患者,可总结如下: P-ALG选择性作用并清除循环池中功能亢进的T淋巴细胞,及时解除对骨髓造血组织及微环境的进一步损伤,植入供者“种子”干细胞后,重建患者的造血和免疫,通过有效控制预处理药物及移植后并发症的发生,促进患者全面康复,病程越短,疗效越好。P-ALG替代R-ATG治疗SAA的良好效果,同样说明更强的免疫抑制未必取得更好的治疗效果。本研究4例患者粒系植入中位时间为14天,血小板植入中位时间为12天,脱离输红细胞悬液中位时间为15天,治疗效果明显优于IST,并且患者均对P-ALG耐受良好,无药物相关死亡者,P-ALG替代R-ATG的移植体系疗效较为满意,我们将扩大病例数,继续完善治疗方法,以期能推广应用,给患者带来更大的获益。

  四.参考文献:

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  [3] Xu LP, Jin S, Wang SQ, et al. Upfront haploidentical transplant for acquired severe aplastic anemia: registry-based comparison with matched related transplant [J].J Hematol Oncol, 2017, 21;10(1):25. doi: 10.1186/s13045-017-0398-y.

  [4]马秀慧,赵文理,卢俊,等.抗淋巴细胞球蛋白和抗胸腺细胞球蛋白治疗儿童重型再生障碍性贫血的不良反应比较[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,(7):1238-1241.

  [5] McCabe A, Smith JNP, Costello A, et al. Hematopoietic stem cell loss and hematopoietic failure in severe aplastic anemia is driven by macrophages and aberrant podoplanin expression[J]. Haematologica, 2018, 17. pii: haematol.2018.189449. doi: 10.3324/haematol.2018.189449.

  [6] cheinberg P, Nunez O, Weinstein B, et a1. Horse versus rabbit antithymocyte globulin in acquired aplastic anemia[J]. N Engl J Med, 2011, 365(5): 430-438. doi:10. 1056/NEJMoal 103975.

  [7] 韩冰,严思益,邹农,等.抗淋巴细胞免疫球蛋白(猪)联合环孢素治疗重型再生障碍性贫血[J].中华血液学杂志,2011,32(4):241-244.

  [8]Chen M, Liu C, Zhuang J, et al. Long-term follow-up study of porcine anti-human thymocyte immunoglobulin therapy combined with cyclosporine for severe aplastic anemia[J]. Eur J Haematol, 2016, 96(3): 291-296. doi: 10.1111/ejh.12590.

  [9] Feng X, Scheinberg P, Biancotto A, et al. In vivo effects of horse and rabbit antithymocyte globulin in patients with severe aplastic anemia[J]. Haematologica, 2014, 99(9): 1433-40. doi: 10.3324/haematol.2014.106542.

  [10] Li X, Shi J, Ge M, et al. Outcomes of optimized over standard protocol of rabbit antithymocyte globulin for severe aplastic anemia: a single-center experience [J]. PLoS One, 2013, 8(3): e56648. doi: 10.1371/journal.pone.0056648.




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